AUTOCERTIFICAZIONE DELLA QUALITÀ
DI LEGALE RAPPRESENTANTE ECC.
(Art. 46 - lettera u) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ PEC ________________________________________ è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A  d i (1)
[1]	avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona fisica _____________________________ ____________________________________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________________ il __________________ residente in __________________________ via _____________________________________ n. _____;
[2]	avere la qualità di legale rappresentante della seguente persona giuridica __________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
[3]	avere la qualità di tutore di __________________________ nato/a in ____________________________ il ___________________ residente in _____________________________________________________ (2) __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
[4]	avere la qualità di curatore di _________________________ nato/a in ____________________________ il ___________________ residente in _____________________________________________________ (3) __________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________;
[5]	___________________________________________________________________________________.

La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(4) ____________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_______________________________ (5)
(1)		Cancellare le voci che non interessano.
(2)		Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla tutela.
(3)		Indicare gli estremi del provvedimento di nomina alla curatela.
(4)  Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(5) 		La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare

Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ______________________		                 
__________________________________
 (firma per esteso del pubblico ufficiale)