AUTOCERTIFICAZIONE DEI DATI CONTENUTI NEI REGISTRI DELLO STATO CIVILE
(Art. 46 - lettera dd) D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a _________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il _______________________ residente in _______________________ Via ___________________________ n. _____ tel. ____________ e-mail _____________________________________ PEC ________________________________________ è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000),
D I C H I A R A(1)
di essere a conoscenza dei seguenti dati contenuti nei registri di Stato Civile, riferiti a sé stesso/a: 
[1]	di essere nato/a in ____________________________________________ in data __________________;
[2]	di aver contratto matrimonio nel Comune di ________________________________________________ in data _______________ con ___________________________________________________________ nato/a in ________________________________________________________ il __________________ e di avere il seguente regime patrimoniale dei beni:  [_] comunione  [_] separazione;
[3]	che con sentenza / provvedimento di omologazione del Tribunale di ______________________________ in data __________________ è stata dichiarata la separazione consensuale/giudiziale dei coniugi ___________________________________________________________________________________;
[4]	che in data __________________, ________________________________________________________ ha______ presentato ricorso al Tribunale di _________________________________________________ per ottenere lo scioglimento/la cessazione degli effetti civili del matrimonio di _____________________ con ________________________________________________________________________________;
[5]	di aver acquisito la cittadinanza italiana in data __________________;
[6] 	di aver perduto la cittadinanza italiana in data __________________;
[7]	di aver effettuato la richiesta di pubblicazioni matrimoniali in data __________________ unitamente a ____________________________________________________________________________________ nato/a in _______________________________________________________ il ___________________;
[8]	che con atto in data _____________ rep. n. ________ a rogito del Notaio Dr. _______________________ ____________________________ del Distretto notarile di ____________________________________ gli sposi ____________________________________________________________________________ hanno stipulato convenzioni matrimoniali/scelto il regime della separazione dei beni.
[9]	___________________________________________________________________________________.
La presente dichiarazione viene resa per le dichiarazioni di cui ai numeri(2) ____________________________.
Dichiara di aver preso visione dell’informativa sulla protezione dei dati personali ai sensi del regolamento (UE) 2016/679.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445.

Data ______________________
Firma del/la dichiarante (per esteso e leggibile)
_______________________________ (3)
(1) 		Cancellare le voci che non interessano.
(2)  	Indicare i numeri che non sono stati cancellati.
(3) 		La presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una Pubblica Amministrazione nonché a gestori pubblici servizi e a privati che vi consentono, i quali sono da me autorizzati al controllo (artt. 2 e 71 D.P.R. n. 445/2000) ed ha la stessa validità temporale degli atti che sostituisce.

Art. 74 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445. Costituisce violazione dei doveri d'ufficio la mancata accettazione delle dichiarazioni sostitutive di certificazione (autocertificazione) rese a norma delle disposizioni di cui all'art. 46 D.P.R. 28-12-2000, n. 445.	

Caso in cui il dichiarante non sappia o non possa firmare
Il sottoscritto, pubblico ufficiale, attesta che la sopra indicata dichiarazione è stata resa in sua presenza dal dichiarante, identificato a mezzo di ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
che ha dichiarato di non  [_] saper firmare   [_] poter firmare.

Timbro

Data ______________________			  	
__________________________________
(firma per esteso del pubblico ufficiale)